تبلیغات
فوریت های پزشکی - بیماری لایم
فوریت های پزشکی
دست نوشته های یک تکنیسین

بازدید : مرتبه
تاریخ : پنجشنبه 30 آذر 1391

LYME  DISEASE

 

lyme1.jpg]

مقدمه :

             بیماری لایم یك بیماری عفونی است كه توسط گونه‌های مختلف باكتری Borrelia  ایجاد شده واز 11 گونه باكتری ، سه گونه آن این  بیماری را ایجاد می‌كنند . این سه گونه باكتری شامل B. burgdorferi, B. afzelli , B. garinii می باشند . گونه اول در كشور آمریكا و دو گونه دیگر بیشتر در كشورهای اروپایی باعث ایجاد بیماری می‌شوند .  burgdorferi  .B دركنه‌هایی یافت  می‌شود كه میزبان آنها آهو وموش می‌باشد .

            B. afzelli در جوندگانی كه از كنه‌ها تغذیه می‌كنند ، مشاهده شده است در حالی كه B. garinii و B . valaisiana  در پرندگان گزارش شده‌اند . پرندگان و جوندگان میزبانهای رقابتی برای گونه B . burgobrferi  محسوب می گردند .

            نام دیگر بیماری Borreliosis  بوده وبرای اولین بیمار در منطقه‌ای به نام Lyme  در كشور آمریكا تشخیص داده شد به همین دلیل نام Lyme disease  را برای این بیماری انتخاب كردند .

            باكتری Borrelia بوسیله كنه‌هایی از جنس Ixodes  به انسان منتقل می شود . علائمی كه درمراحل اولیه مشاهده می گردد شامل تب ، سردرد ، خستگی ، کوفتگی عضلانی ، كسالت ، بی‌حالی و ظهور راشهای قرمز پوستی می‌شود . به این راشها اصطلاحاً‌       eryrhema migrans  می‌گویند .

 

lyme2.jpg]

             

 

این بیماری یك بیماری مشترك است كه بوسیله كنه از مخازن طبیعی به انسان منتقل می‌شود.  بیماری lyme قابل تشخیص بوده و بر اساس علائم ، یافته‌های بالینی و آزمایشات سرولوزی تشخیص داده می‌شود . مؤثرترین راه پیشگیری از بیماری مبارزه با كنه‌هاست كه عامل اصلی انتقال بیماری به انسان هستند چنانچه در مراحل اولیه درمان صورت نگیرد ،بیمار علائم شدیدتری را نشان خواهد داد.

 

تاریخچه بیماری :

            در سال 1978 ، Allen steere  پس از بررسی و تحقیقات زیاد به این نتیجه رسید كه عامل ایجاد كننده بیماری لایم توسط كنه منتقل می‌گردد .

عامل بیماری تا سال 1982 مشخص نبود تا اینكه Willy Burgdorfer  عامل ایجاد كننده بیماری را تشخیص داد.

درسال 1975 بیماری برای اولین بار در منطقه لایم واقع در كشور آمریكا مشاهده گردید .

واكسن ساخته شده بر علیه این بیماری در سال 1998 مورد تأیید سازمان غذا و داوری آمریكا قرارگرفت .

اولین مورد بیماری در كشور برزیل در سال 1993 گزارش شده كه در سائوپائلو این كشور اتفاق افتاده است .

اپیدمیولوژی : 

             B.burgdoferi در كشورهای شمالی قاره آفریقا از جمله الجزایر ، مصر ، تونس ، در قاره آسیا در كشورهای ژاپن ، چین وروسیه ودر قسمتهای مركزی اروپا به ویژه در كشورهای solvenia و Austria  مشاهده و از كنه‌های آلوده و بیماران جدا گردیده است . در كشورهای جنوبی این قاره مانند ایتالیا و پرتقال بیماری كمتر گزارش شده و شیوع آن كم می‌باشد .

            در كشورهای آمریكای جنوبی بیماری حاصل از گزش كنه‌ها در حال افزایش بوده بطوریكه در كشور برزیل وجود كنه‌های آلوده به باكتری B. burgdorferi  به وفور گزارش شده است . در آمریكای شمالی واروپا بیماری لایم ، به عنوان عمومی‌ترین بیماری حاصل از گزش كنه‌ها محسوب می‌شود .

عفونتهای حاصله از این بیماری اكثراً در مرحله نوچه‌ای به میزبان انتقال می‌یابد چون دراین مرحله ، اندازه نوچه‌ها كوچك بوده و مدت تغذیه آنها از خون میزبان زیاد است و ترشحات كنه‌ها مانع از خارش و درد در ناحیه گزیدگی می‌گردد . نوچه‌های آلوده حداقل یك روز كامل باید به بدن میزبان بچسبند تا انتقال عامل بیماری صورت پذیرد . احتمال انتقال در دوران حاملگی از طریق مادران آلوده به جنین توسط جفت وجود دارد و امكان آن در سه ماه اول حاملگی بیشتر است . عوامل ایجاد كننده بیماری درمنی وشیر دیده شده و برای اثبات انتقال بیماری از این طریق مطالعاتی در حال انجام است.

            كنه‌هایی كه می‌توانند B. burgdorferi را به انسان منتقل كنند ، قادرند

Theileria Microti , Anaplasma Phagocyto philum را نیز انتقال داده و باعث ایجاد بیماریهای بابریوز وآناپلاسموز درانسان شوند . این امر سبب می‌شود كه تشخیص و درمان بیماری مشكل‌تر گردد.

پاتوفیزیولوژی :

عامل این بیماری باكتری Borrelia burgdorferi  است كه توسط كنه‌هایی جنس ‌    Ixodes وارد بدن انسان شده و در نتیجه واكنشهای ایجاد شده بین آنها و دستگاه ایمنی بسیاری از علائم بیماری ایجاد می گردد . باكتریها همراه با بزاق كنه آلوده درحین تغذیه وارد پوست شده ، ضایعات erythema migrans را در این ناحیه ایجاد می‌كنند سپس تعداد اسپیروكتها درمحل ضایعه زیاد شده ، از طریق جریان خون و چسبیدن به آنزیم پروتئاز در سراسر بدن پخش می‌شوند و به سایر اندامها همانند قلب ، مفاصل ، اعصاب محیطی و مركزی مهاجرت می‌نمایند .

 

           

 lyme3.jpg]

 

 

پس از رسیدن عوامل بیماری به اندامهای فوق‌الذكر ، مواد سمی نظیر

TNF – alpha , CytoKines IL-6 ,quinolinc  acid ترشح می‌شود كه بر روی سلولهای عصبی اثر گذاشته ، باعث ایجاد اختلالات عصبی ، خستگی و ضعف عمومی می‌گردد .

در این بیماری هورمونهای استرس به شكل مزمن ترشح شده كه باعث كاهش فعالیت نوروترانس میتورها ، گیرنده‌های عصبی و نامنظمی ترشح گلوكوکورتیكوئیدها وكتکل آمین‌ها می شود همچنین میزان اسید ‌آمینه ترپپتوفان كه پیش ساز سروتونین است ، در اعصاب مركزی كم می‌گردد با این حال برای محققین روشن نیست كه آیا اتفاقات فوق‌الذكر باعث ایجاد اختلالات روانی حاصل از این بیماری است و یا عوامل دیگری می‌تواند در این امر مؤثر باشد ؟

            به هر حال در اثر توسعه و گسترش شهرنشینی و زیاد شدن تماس بین افراد سالم و ناقلین تعداد مبتلایان به این بیماری روزبه روز در حال افزایش است از طرف دیگر توسعه شهرها باعث كاهش شكار چیان و افزایش مخازن اولیه بیماری شامل آهو ، سنجاب و جوندگان شده كه خود می‌تواند در آلودگی كنه‌ها و انتقال بیماری نقش مؤثری داشته باشد.

 علائم بیماری :

            بیماری می‌تواند دستگاههای مختلف بدن را تحت تأثیر خود قرار دهد و علائم گوناگونی را ایجاد كند . واضح است كه در همه بیماران همه علائم دیده نمی‌شود . بعضی از علائم مشاهده شده در این بیماری اختصاصی نبوده و درسایر بیماریها نیز دیده می‌شود . دركشور آمریكا 70% از مبتلایان علائم بیماری را نشان نمی‌دهند و این میزان در كشورهای اروپایی بیشتر است . بیماری در بهار وتابستان كه نوچه كنه‌‌‌‌ها فعال هستند ، شیوع پیدا می‌كند .

دوره كمون بیماری یك تا دو هفته می‌باشد كه ممكن است در حد چند روز و یا حتی در حد ماهها و یا سالهابطول انجامد . سه تا چهار روز پس از نیش زدن كنه راشهای پوستی در محل گزش ایجاد می‌گردد كه به آن ‌erythma migrans  می گویند . راشها قرمز ، گرم و بدون درد بوده و دارای قسمت داخلی تیره و لبه خارجی قرمز می باشند .ضمنا" بین لبه خارجی و قسمت داخلی آنها ناحیه روشن‌تری وجود دارد كه باعث شده به صورت چشم گاو تظاهر نمایند .بر اساس گزارشات موجود 80% از بیماران راش‌های پوستی را دارا هستند .

در بعضی از بیماران علائمی همانند علائم بیماری  آنفلوانزا نظیر سردرد ، کوفتگی عضلانی ، تب ، بیقراری ، دردمفاصل ، گیجی و تپش قلب دیده شده است .

           

 

 lyme4.jpg]

 

 

 

پس از مشاهده شدن راش‌های پوستی ، باكتری بورلیا از طریق خون در بدن منتشر می‌گردد وراش‌های پوستی ممكن است بر روی گوش، نوك پستان و كیسه بیضه نیز دیده شود همچنین اختلالات مزمن پوستی مشاهده شده در بعضی از بیماران باعث ایجاد ضایعات در دستها و پاها شده که طی چند هفته ویا چند ماه تحلیل می رود.

در 15% از بیماران مشكلات عصبی حاد شامل سردرد ، خشكی گردن( علائم مننژیت ) ، حساسیت به نور  ، اختلال در خواب ، آنسفالیت خفیف ، از دست دادن حافظه ، تغییر خلق وخوی قابل مشاهده می‌باشد . در 5% از بیمارانی كه درمان نشده اند، علائم عصبی مزمن نظیر بی حسی ،سوزش و خارش دست و پا دیده می‌شود .

این بیماری به ندرت باعث اختلالات روانی می‌گردد اما گاهی باعث ایجاد شیزوفرنی ، افسردگی و اضطراب می شود. معمولاً مفصل زانو دچار آرتروز شده ،این ضایعه ممكن است در سایر مفاصل مثل آرنج ، كتف ، مچ دست وقوزك پا نیز دیده شود .

 

تشخیص بیماری :

            بیماری لایم بر اساس علائم ، یافته‌های بالینی مثل ‌erythema migrans  ، فلجی صورت ، آرتریت ، تاریخچه بیماری مبنی بر وجود گزش توسط كنه و آزمایشات سرولوژیكی تشخیص داده می‌شود . برای بیمارانی كه علائم بیماری را نشان می‌دهند ، با توجه مشكل بودن كشت باكتری تشخیص بیماری بر اساس آزمایشات سرولوژیكی انجام می‌پذیرد . در اوایل بیماری نتیجه این آزمایشات ممكن است منفی باشد زیرا بدن فرصت كافی جهت تولید آنتی بادی را نداشته و به اندازه لازم آنتی بادی تولید نشده است اما در مراحل نهایی انجام آزمایشات سرولوژی می‌تواند به طور قابل توجه‌ای به تشخیص كمك كند .

تستهای سرولوژیكی كه به طور وسیع برای تشخیص این بیماری استفاده می‌شود شامل

LTTM . Elisa,PCR, Western blot , Elisa   می‌باشد. چنانچه نتیجه Elisa مثبت باشد ، آزمایش Western blot  كه اختصاصی‌تر است ، انجام می‌گیرد . آزمایش PCR میتواند برای تشخیص بیماری به كار رود اما به دلیل نتایج كاذب مثبت و یا كاذب منفی كه به جای می‌گذارد ، از آن به طور گسترده استفاده نمی‌شود . LTTM. Elisa  آزمایش جدیدی است كه می‌تواند فرم فعال بیماری را مشخص سازد .

             در مواقعی كه آزمایشات سرولوژی منفی باشد وجود علائم بالینی نظیر راشهای پوستی می‌تواند كمك كننده باشد . تشخیص بیماری در مراحل نهایی به علت چند شكلی بودن بیماری دشوار است لذا ممگن است با بیماریهای Multiple Sclerosis  ،آرتریت حاصل از روماتیسم ، Fibromyalgia  ، سندرم خستگی مزمن ، لوپوس ، دژنرسانس اعصاب و بیماریهای خودایمنی اشتباه گردد .

بعضی از آزمایشات مانند بررسی آنتی‌ژنهای موجود در ادرار ، ‌PCR ، آزمایش تغییر شكل لنفوسیت‌ها مورد تأئید CDC  نیست بنابراین جهت تشخیص بیماری توصیه نمی‌شود . استفاده ازMRI در تشخیص حالات عصبی و آنسفالیت می‌تواند كمك كننده باشد و در تشخیص تفریقی از بیماریهایی مانند Multiple sclerosis  ، لوپوس ، بیمار عروق مغز ، آتروفی و تومورهای مغزی قابل استفاده است .

درمان :

            آنتی بیوتیكها در درمان بیماری مؤثر هستند و انتخاب مناسب ترین آنتی‌بیوتیك جهت درمان مبتلایان بستگی به مرحله بیماری و وضعیت بیماران دارد . از آنتی‌بیوتیكهایی كه برای درمان استفاده شده است می‌توان دكسی‌سیكلین ، آموكسی‌سیلین ، اریترومایسین را نام برد . جهت درمان مبتلایان از این آنتی بیوتیكها به مدت دو تا سه هفته استفاده می‌شود . از آنتی‌بیوتیكهای دیگری كه جهت مداوای بیماران به كار برده می‌شود ، می‌توان CefoTaxime, CefTRIAXONE , Cefuroxime را ذكر كرد . آزمایشات و تحقیقات انجام شده برروی داروهای doxycycline , ceftriaxone  نشان می‌ دهد كه این دو دارو مانند سایر آنتی‌بیوتیكها دارای عوارض جانبی بوده اما در درمان بیماری مؤثرند .

در مراحل آخر بیماری كه باكتریها در سراسر بدن پخش شده‌اند به دلیل اختلال در سد خونی مغزی ، درمان بیماران به سختی انجام می‌پذیرد . دراین مرحله برای درمان مبتلایان می‌توان از cefTriaxone  به مدت چهار هفته استفاده نمود همچنین داروی Minocycline  به علت توانایی عبور از سد مغزی خونی می‌تواند در درمان علائم عصبی اثر داشته باشد .

در اكثر بیماران اگر درمان با آنتی بیوتیكها در مراحل اولیه صورت پذیرد ، عفونت از بین می‌رود اما اگر به تأخیر افتد  یا به طور ناقص انجام شود علائم حادتری ایجاد شده كه درمان را دشوار و یا غیر ممكن می‌سازد . چنانچه بیماران درمان نشوند ، بیماری پیشرفت كرده و علائم آن در سایر اندامها همانند اعصاب مركزی ،‌قلب ومفاصل مشاهده خواهد شد . یك سوم از مبتلایان بعد از درمان با آنتی بیوتیكها دارای علائمی همچون خستگی مفرط ، اختلالات در خواب می‌باشند .

گاهی پس از انجام درمان باآنتی‌بیوتیكها ،‌التهاب مفاصل باقی می‌ماند كه دراین مواقع جهت درمان مبتلایان باید از آنتی‌بیوتیكها برای مدت طولانی و یا از داروهای Methotrexate , hydroxychloro quine  استفاده نمود . تزریق كورتیكواستروئیدها در داخل مفاصل به منظور از بین بردن التهاب در هیچ مرحله‌ای از بیماری پیشنهاد نمی‌گردد و به جای آنها می‌توان از داروهای Minocycline  و doxycycline  كه علاوه بر خاصیت ضدباكتریایی ، ضد التهاب نیز هستند ، بهره جست . دارویMinocycline  علاوه بر بیماری لایم در سایر بیماریها نظیر Multiple sclerosis ، پاركینسون وروماتیسم به كار برده می‌شود .

            استفاده از آنتی‌بیوتیكها دردرمان ،‌مادران باردار می‌تواند از آسیبهای وارده به جنین جلوگیری نماید اما دراین موارد از مصرف  Doxcycline  به علت مضر بودن برای جنین بایستی خودداری نمود . لازم به ذكر است كه داروی جایگزین برای درمان اینگونه مبتلایان اریترومایسین می‌باشد . بهبودی علائم عصبی در مبتلایان پس از درمان با آنتی‌بیوتیكها مشاهده شده و بیمارانی كه دارای علائم عصبی مزمن هستند با داروی GabaPenTin  درمان خواهند شد . 

             در مراحل انتهایی ممكن است علی رغم درمان با آنتی بیوتیكها علائم بیماری باقی بماند كه به علت عارضه خود ایمنی ایجاد شده توسط بیماری و یا بقایای باكتریها می‌باشد . از راههای دیگر درمان استفاده از اكسیژن درمانی و مصرف داروهای ضد قارچی است كه در حال حاضر محققین مشغول مطالعه و بررسی آنها می‌باشند .

پیش‌آگهی :  

             درمان فوری بیماری در مراحل اولیه معمولاً مؤثر است اما اگر به موقع تشخیص داده نشود ، ممكن است درمان با آنتی‌بیوتیكها نتیجه بخش نباشد و عفونتهایی مانند   ehrlichiosis ، بابریوز ،  bartonella و بیماریهای سركوب‌كننده سیستم ایمنی ،‌ایجاد گردد و وضعیت راحادتر نماید . این بیماری در مراحل نهایی همانند بیماریهای قلبی باعث ناتوانی مبتلایان شده و به ندرت باعث مرگ می‌گردد .

مجامع علمی و تحقیقی نظیر انجمن بیماریهای عفونی و آكادمی عصب شناسی آمریكا با درمان بیماری در مراحل اولیه موافق هستند اما برای تشخیص و درمان بیماری لایم مزمن بین مراكز فوق‌الذكر و گروههای مدافع بیماران اختلاف نظر وجود دارد به طوری كه تشكلهای مدافع بیماران با درمان طولانی مدت با آنتی‌بیوتیكهای وسیع الطیف به علت مضرات حاصله مخالف می‌باشند و این موضوع منجر به تهیه و تنظیم دستورالعملهای درمان شده است .

پیشگیری :

             برای پیشگیری از این بیماری و جلوگیری از ابتلا ء آن راههای زیر پیشنهاد می‌گردد :

1-         مبارزه با كنه‌ها و جدانمودن آنها از بدن

2-         استفاده از لباس وشلوارهای بلند ، كلاه وچكمه به منظور حفاظت بدن از گزش كنه‌ها

3-         پوشیدن لباسهای روشن كه كنه‌ها را بتوان به راحتی دید .

4-         تا آنجا كه ممكن است حیوانات خانگی را در منزل نگه داشت و از بیرون رفتن آنها جلوگیری نمود، زیرا می توانند عامل انتقال كنه‌ها به درون منزل باشند .

5-         كاهش جمعیت میزبانهای كنه شامل جوندگان ، پستانداران كوچك و آهوها. این موضوع باعث شده كه سیكل تولید مثلی كنه‌ها قطع و از ازدیاد آنها جلوگیری شود .

6-         كاهش تعداد كنه‌ها با استفاده از روشهای شیمیایی

 

 

 

lyme5.jpg] 

 

 

 

7-         واكسیناسیون افراد در معرض خطر . بر اساس پروتئین سطحی A ویروس واكسنی به نام LymErix  بر علیه این بیماری ساخته شده است كه در 76% از بزرگسالان و 100% اطفال ایجاد ایمنی نموده است . در خصوص عوارض جانبی مشاهده شده در بعضی از افراد واكسینه بررسیها و مطالعاتی توسط سازمانهای FAO و CDC  صورت پذیرفته است نتیجه آنکه محققین پس از پیگیریهای زیاد دریافتند كه ارتباطی بین واكسیناسون و عوارض جانبی مشاهده شده در افراد واكسینه وجود نداشته وتزریق واكسن باعث ایجاد چنین عوارضی نمی‌شود .

 


طبقه بندی: اورژانسهای بیماریهای عفونی، 
ارسال توسط بهمن احمدی


آرشیو مطالب
نظر سنجی
مشکل اصلی رشته فوریت پزشکی چیست







پیوند های روزانه
لینک های ویژه

قالب وبلاگ

گالری عکس بازیگران سینما

کتابخانه الکترونیکی

قالب وبلاگ

گرافیک کامپیوتری opengl